様式第2号の2
　(その1)
住宅防火診断プログラム診断票

世帯主住所　　　　　　　	
フリガナ
氏名　　　　　　　
電話　　(　　)　　	阿蘇広域行政事務組合消防本部　
診断日：　　　　年　　月　　日
署所名：　　　　　　　　　　　
担当者：　　　　　　　　　　　	
1　家族構成を記入ください。
氏名	年齢	性別	身体状況	昼不在	喫煙	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
〈記入時の注意事項〉
　(1)　「身体状況」については、「K1」「K2」「K3」の記号で記入ください。基準は以下のとおりです。
　　①　K1：自力避難困難者
　　　・火災時に自力避難が困難と思われる寝たきりの人、歩行不能若しくは歩行困難な人
　　　・5歳以下の乳幼児又はこれらに準じる人
　　②　K2：行動制約者
　　　・65歳以上の人、又はこれらに準ずる人
　　　・6歳以上12歳未満の子供。又はこれらに準ずる人
　　　・火災時に自分だけは何とか避難できるが、初期消火・通報・避難補助等が困難と思われる歩行以外の身体障害がある人
　　③　K3：健常者
　　　・12歳以上65歳未満で、K1、K2に該当しない人
　(2)　「昼不在」については、昼間不在のことが多い方に「○」をつけてください。
　(3)　「喫煙」については、喫煙習慣のある方に「○」をつけてください。
2　建物状況についてそれぞれ該当するものを「○」で囲んでください。
　　［形態］①　専用住宅(戸建・共同)　②　併用住宅(戸建・共同)
　　［構造］①　木造建築物　②　防火構造建築物　③　準耐火建築物〈木造〉
　　　　　　④　準耐火建築〈非木造〉　⑤　耐火建築物　⑥　その他
　　［階数］(建物階数)　①　1階　②　2階　③　3階　④　4階　⑤　5階以上
　　　　　　(居住階数)　①　1階　②　2階　③　3階　④　4階　⑤　5階以上
3　火気使用器具等の状況について記入下さい。
　	有	安全装置がある	
暖房器具	電気	　	　	
	ガス	　	　	
	石油	　	　	
調理器具	電気	　	　	
	ガス	　	　	
	石油	　	　	
風呂がま	ガス	　	　	
	石油	　	　	
上記以外の暖房、調理、風呂等	　	　	
たばこの習慣	　	　	
マッチ、ライターの使用	　		
ローソク、灯明、線香の使用	　		
〈記入上の注意事項〉
　(1)　各器具を設置している場合は、「有」の欄に「○」を記入して下さい。
　(2)　それぞれ「有」に「○」を付けた器具に安全装置がある場合には「安全装置がある」欄に「○」を記入して下さい。
　(3)　「たばこの習慣」「マッチ、ライターの使用」「ローソク、灯明、線香の使用」について習慣化されている場合は、「有」欄のみに「○」を記入下さい。

　(その2)
4　着火物の状況について該当する欄に「○」を記入下さい。
着火物	防炎・難燃製品を使用している	防炎・難燃製品を使用していない	不明	
布団類	　	　	　	
パジャマ・ゆかた類	　	　	　	
カーテン・ジュータン類	　	　	　	
内装材・建具類	　	　	　	
5　住宅用防災機器の設置状況について記入下さい。
設置場所

項目	有	居間	寝室	台所	浴室	廊下
階段・	玄関	その他	
消火	消火器・消火具	　	　	　	　	　	　	　	　	
	スプリンクラー	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他自動消火装置	　	　	　	　	　	　	　	　	
感知	住宅用火災警報器	　	　	　	　	　	　	　	　	
	自動火災警報機	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ガス漏れ警報器	　	　	　	　	　	　	　	　	
通報	緊急通報システム火災感知器連動	　	　	　	　	　	　	　	　	
	緊急通報システム火災感知器非連動	　	　	　	　	　	　	　	　	
	戸外ベル火災感知器連動	　	　	　	　	　	　	　	　	
	戸外ベル火災感知器非連動	　	　	　	　	　	　	　	　	
避難器具	はしご	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ロープ	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	
〈記入上の注意事項〉
　(1)　それぞれの住宅用防災機器を設置している場合には、「有」欄に「○」を記入下さい。さらに設置場所にも「○」を併せて記入下さい。設置場所については重複してもかまいません。
6　防火に関する日ごろの心がけについて「○」「×」で回答下さい。
　	質問内容	回答	
問1	　灰皿にはいつも水をいれておく	　	
問2	　たばこの吸い殻は溜めずにこまめに捨てる	　	
問3	　ストーブをカーテンや家具に近づけない	　	
問4	　洗濯物をストーブの上に干さない	　	
問5	　石油ストーブは確実に火が消えてから給油する	　	
問6	　電気のコードをカーペットや家具等の下敷きにしない	　	
問7	　たこ足配線はしない	　	
問8	　コンロのそばを離れる時は、必ず火を消す	　	
問9	　コンロのまわりはいつも整理整頓している	　	
問10	　天ぷら油の加熱に注意している	　	
問11	　住宅用消火器はいつも取りやすい場所に置いている	　	
問12	　寝たばこは絶対にしない	　	
問13	　ストーブをつけたまま寝ない	　	
問14	　アイロンやヘアドライヤーなど使用後はプラグを抜く	　	
問15	　避難経路はいつも整理整頓している	　	
問16	　灯明には安定したローソク立てを使っている	　	
問17	　子供の届くところにマッチやライターを置かない	　	
問18	　家のまわりに燃えやすいものを置かない	　	
問19	　町内会などで実施される防災訓練に参加している