様式第3号
年　　月　　日　　

阿蘇広域行政事務組合
管理者(消防長)　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　電話(　　　　)　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　

改修(計画)報告書

　　　　　年　　月　　日交付を受けた立入検査結果通知書に基づく不備、欠陥事項の改修(計画)について、次のとおり報告します。