様式第4号(その1)
①
防火対象物台帳
　	査察区分	　	
所在地	　	
名称	TEL(　　　　)　　　	
代表者職・氏名	　	(　)所有者
(　)管理者
(　)占有者	　	
主要用途	第　　　　項	公開時間又は従業時間	　時　分～　時　分	
収容人員	従業(者)員　　　　　　名
　　　　　　　　　　　名
算定人員　　　　　　名
合計　　　　　　名	夜警巡視の概要	　	
他の法令による許認可	　	敷地面積	m2	
建築物の状況	棟別	用途	構造	階数	建面積m2	延面積m2	建築確認	消防同意	使用開始	
	1	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	2	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	3	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	4	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	5	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	6	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	7	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	8	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	9	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	10	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
	計	　	　	　	　	　	・　・	・　・	・　・	
消防水利の概要	　	
消防用設備等の概要	　	
参考事項	　	
消防計画	　　年　月　日作成届出	防火管理委託状況	委託(有・無)
・常駐方式
・巡回方式
・遠隔移報方式	防火管理業務の方法

1　　　　　　2　　　　　　
3　　　　　　4　　　　　　	
	　　年　月　日変更届出				
	　　年　月　日　　〃　				
			会社名

所在地　　　　　　　　　　　電話
事務所　　　　　　　　　　　電話	
	　　年　月　日　　〃　			
	　　年　月　日　　〃　			

②
防火管理者	
氏名	選任年月日	職務上の地位	備考	
　	年　　月　　日	　	　	
　	年　　月　　日	　	　	
　	年　　月　　日	　	　	
　	年　　月　　日	　	　	
　	年　　月　　日	　	　	
届出事項	年月日	届出	取扱者印	
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