様式第1号(第4条関係)

報告書

年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり服務義務違反(疑い)があったので報告します。	
服務義務違反の職員	所属名	　	
	職名	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	平素の行動及び勤務状況	　	
	既往の懲戒処分	　	
服務義務違反の行為	年月日	　	
	場所	　	
	内容	　	
服務義務違反を認めるに足りる証拠	　	
服務義務違反のある行為の発覚の端緒	　	
部内及び部外に与える影響	　	
事後の対応	　	
事務局長・消防総務課長の所見