様式第2号(第4条関係)

交通事故違反報告書

年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　交通(□事故　□違反)の発生について次のとおり報告します。	
公私の区分	□公務中　　□公務外	事故等の区分	□事故　　□違反	
事故及び違反摘発の日時	　　　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分頃	
事故及び違反摘発の場所	　	
事故及び違反の状況
(内容・程度を具体的に記入)	事故の内容(□対人　□対物　□自損)	
	違反の内容　□飲酒　　□酒気帯び　　□無免許　　□無資格
　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
警察への届出	□有　　□無(　　　　　　　　　　　　のため)
所轄警察署名(　　　　　　　　　　　　　　　)	
職員側	車両	用途	□公用車　(所属：　　　　　　　　　　　　　　　)
□自家用車(公務中の場合：公務使用承認　□有　□無)
□その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		車名	　　　　　　　　　　　　	
		登録番号	　　　　　　　　　　　　	
		所有者
	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	運転免許	・種類
・取得年月日　　　　年　　月　　日
・更新年月日　　　　年　　月　　日	
	同乗者	□有(　　　　人)　　　　□無
氏名・年齢(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
相手側	車両	車名
登録番号	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　	
		運転手	住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　年齢：　　歳　職業：　　　　　	
	同乗者	□有(　　　　人)　　　　□無
氏名・年齢(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	心身の状況ほか	　	
事故(違反)の原因その他関係事項(過失割合)	
事故(違反)の発生状況を示す図